La
visión que los científicos tenían sobre la
psoriasis ha cambiado por completo en los últimos años. Se ha logrado
comprender mejor la enfermedad, los factores implicados y los procesos que se
alteran en los enfermos, facilitando estos avances el desarrollo de nuevos
tratamientos muy eficaces. Pero, ¿qué sucede en la piel de un enfermo de
psoriasis? ¿por qué se produce? ¿qué medicinas hay disponibles?
La revista Nature publicaba a
finales de 2012 un
suplemento dedicado enteramente a la psoriasis, recogiendo
los últimos avances en el conocimiento y tratamiento de la enfermedad que se
calcula afecta a un 2-3% de la población mundial, presentándose en más de un
75% de los casos antes de los 40 años.
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| La psoriasis es muy heterogénea y se presenta en distintos grados, siendo más comunes las formas suaves. |
La psoriasis es una enfermedad
autoinmune, crónica y
no contagiosa que se caracteriza por la presencia de
placas rojizas en la piel de los enfermos, que pueden picar o doler. Estas lesiones
se producen porque los queratinocitos,
las células más abundantes en la epidermis (la capa más superficial de
la piel), se dividen 10 veces más rápido de lo normal y no maduran adecuadamente.
En las zonas afectadas se encontraban también abundantes
células T (agentes del
sistema inmune) y había inflamación crónica, que se pensaba era una
consecuencia de la excesiva división de los
queratinocitos. Sin embargo, en
1994 se descubrió que tratando a los pacientes de psoriasis con medicinas que
afectaban a las células inmunitarias (la policía del cuerpo) las lesiones mejoraban
y hasta desaparecían: un fallo en el sistema inmune parecía estar detrás de la
psoriasis.
No se conoce la causa última que
desencadena la enfermedad pero al parecer algún agente (estrés, daño, una
infección) activaría las células dendríticas (en la piel las de Langerhans, que
detectan sustancias extrañas y se las enseñan a las células efectoras del
sistema inmune), que comenzarían a producir sustancias inflamatorias
(citoquinas), que activarían y atraerían a su vez otras células productoras de
citoquinas, como los linfocitos T-helper17, que a su vez producirían más citoquinas
y activarían la hiperproliferación de los queratinocitos. Mientras que en
condiciones normales las citoquinas dirigen el desarrollo de los queratinocitos
para por ejemplo regenerar la piel y cicatrizar heridas, en los casos de
psoriasis las citoquinas del sistema inmune son las responsables del incorrecto
desarrollo de estas células y de la formación de las molestas placas.
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| En esta imagen del Nature Outlook se esquematiza el modelo de la enfermedad |
La psoriasis también tiene un
componente genético. En los últimos años se han realizado diversos estudios que
han identificado 36 regiones en el genoma que confieren susceptibilidad a la
psoriasis. 11 de ellas están relacionadas con la inmunidad innata, aquella que
no requiere memoria y es inespecífica, uno de cuyos agentes son los propios queratinocitos,
que producen entre otras sustancias citoquinas y péptidos antimicrobianos para
defender a la piel de posibles invasores. Los investigadores siempre habían relacionado
la psoriasis con la inmunidad adaptativa por la abundante presencia de células
T en las zonas lesionadas y por la efectividad de las medicinas que actuaban
sobre estas células, sin embargo, estos nuevos datos podrían apuntar a un
inicio de la psoriasis en los propios queratinocitos: ¿y si es una respuesta
inflamatoria exagerada de los queratinocitos la que atrae a la inmunidad
innata? Como no se conoce la auténtica causa de la psoriasis, aún no está claro
qué parte del sistema inmune falla primero.
Buscando la causa de la psoriasis
en 2009 se inició el proyecto
Microbiome, que ha identificado y mapeado las
poblaciones de bacteria que viven habitualmente en nuestra piel sana. En
nuestro cuerpo viven nada menos que unos 100 trillones de bacterias y, mientras
que siempre se ha reconocido los efectos beneficiosos de las bacterias
intestinales, tradicionalmente se ha prestado poca atención a los microbios que
viven en nuestra superficie. Sin embargo, podría ser que estas bacterias fueran
importantes para que el sistema inmune responda con eficacia a los ataques
patógenos y también que determinados desequilibrios en estas poblaciones se
relacionen con el inicio de enfermedades como el eczema o la psoriasis, si bien
el vínculo con ésta última aún no está probado.
La semana pasada, tres estudios
en Nature destapaban un factor insospechado que podría favorecer distintas
enfermedades autoinmunes: la sal. Al parecer un aumento moderado de la concentración
de sal en células de cultivo hacía que hubiese más
SGK1, una proteína que en
otras células controla el balance de sales. A su vez se activaba la producción
de proteínas inflamatorias y aumentaba el número de linfocitos T helper
productores de
más citoquinas. En un
modelo de ratón para esclerosis múltiple, aquellos con una dieta rica en
sal
desarrollaban una forma más grave de la enfermedad. Así, la sal podría
favorecer la inflamación y ser un factor de riesgo en las enfermedades
autoinmunes.
El estrés tampoco es ajeno a la
psoriasis: parece que aumenta la inflamación de manera inespecífica y en muchos
pacientes la aparición de placas aumenta cuatro semanas después de pasar por
períodos de estrés. La conexión entre
sistema nervioso e inmune no es nueva (ocurre en otras muchas enfermedades) y
tiene raíces profundas: la piel y el cerebro tienen un origen embrionario común.
Además existen células (como las de Langerhans o los mastocitos) que se sitúan
cerca de las fibras nerviosas y podrían activarse con las hormonas que se
liberan en momentos de estrés, agravando la respuesta del cuerpo a la situación
de tensión. La psoriasis en sí también crea estrés, especialmente cuando se
presenta en zonas visibles del cuerpo, y podría ser necesario enseñar a los
pacientes a manejar mejor los momentos de agobio para que éstos no queden
grabados en su piel.
La psoriasis sin embargo no sólo afecta a la piel.
Recientemente un estudio ha revelado la relación que existe entre los casos
graves de psoriasis y un aumento del riesgo cardiovascular. Parece que síntomas
como la diabetes , la hipertensión y la obesidad son más comunes en los
enfermos gravemente afectados por la psoriasis que en la población general y por tanto estos aspectos no pueden
olvidarse a la hora de dar un tratamiento.
Por suerte existen muchas
medicinas eficaces para la psoriasis grave: tratamientos biológicos con
anticuerpos que bloquean las citoquinas implicadas en la cascada inflamatoria
de la enfermedad. En el mercado hay actualmente cinco (la más reciente Stelara
de Janssen Biotech) y otras cuatro están en fase III con muy buenos resultados.
Sin embargo el tratamiento es muy caro (17500 dólares por paciente y por año) y
debe ser inyectado, lo que las limita a los casos más graves. El 90% de los
afectados por psoriasis tiene una forma moderada o suave para la que existen pocos tratamientos, además de tomar el sol. Para estos casos, hay
dos medicinas en fase III (Apremilast de Celgene y Tofacitinib de Pfizer)
basadas en pequeñas moléculas que tratan de impedir la síntesis de citoquinas o
bloquear los receptores celulares de las citoquinas asociadas con psoriasis.
Por el momento no son tan apabullantemente eficaces como las biológicas pero
son seguras y pueden tomarse en pastilla. También se trabaja en el desarrollo de
pomadas.
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| En esta tabla del suplemento, las medicinas actuales y futuras contra la psoriasis |
El panorama con la psoriasis es
bastante halagüeño pero mientras la psoriasis siga presente en la población,
una de las formas más fáciles de ayudar a los afectados es dar a conocer esta
enfermedad no contagiosa y no mostrar rechazo ante las señales visibles de la
enfermedad: ¡sólo se trata de un montón de queratinocitos!
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