domingo, 10 de marzo de 2013

La psoriasis: un montón de queratinocitos



La  visión que los científicos tenían sobre la psoriasis ha cambiado por completo en los últimos años. Se ha logrado comprender mejor la enfermedad, los factores implicados y los procesos que se alteran en los enfermos, facilitando estos avances el desarrollo de nuevos tratamientos muy eficaces. Pero, ¿qué sucede en la piel de un enfermo de psoriasis? ¿por qué se produce? ¿qué medicinas hay disponibles?

La revista Nature publicaba a finales de 2012 un suplemento dedicado enteramente a la psoriasis, recogiendo los últimos avances en el conocimiento y tratamiento de la enfermedad que se calcula afecta a un 2-3% de la población mundial, presentándose en más de un 75% de los casos antes de los 40 años.

La psoriasis es muy heterogénea y se presenta en distintos grados, siendo más comunes las formas suaves.

La psoriasis es una enfermedad autoinmune, crónica y no contagiosa que se caracteriza por la presencia de placas rojizas en la piel de los enfermos, que pueden picar o doler. Estas lesiones se producen porque los queratinocitos,  las células más abundantes en la epidermis (la capa más superficial de la piel), se dividen 10 veces más rápido de lo normal y no maduran adecuadamente. En las zonas afectadas se encontraban también abundantes células T (agentes del sistema inmune) y había inflamación crónica, que se pensaba era una consecuencia de la excesiva división de los queratinocitos. Sin embargo, en 1994 se descubrió que tratando a los pacientes de psoriasis con medicinas que afectaban a las células inmunitarias (la policía del cuerpo) las lesiones mejoraban y hasta desaparecían: un fallo en el sistema inmune parecía estar detrás de la psoriasis.   

No se conoce la causa última que desencadena la enfermedad pero al parecer algún agente (estrés, daño, una infección) activaría las células dendríticas (en la piel las de Langerhans, que detectan sustancias extrañas y se las enseñan a las células efectoras del sistema inmune), que comenzarían a producir sustancias inflamatorias (citoquinas), que activarían y atraerían a su vez otras células productoras de citoquinas, como los linfocitos T-helper17, que a su vez producirían más citoquinas y activarían la hiperproliferación de los queratinocitos. Mientras que en condiciones normales las citoquinas dirigen el desarrollo de los queratinocitos para por ejemplo regenerar la piel y cicatrizar heridas, en los casos de psoriasis las citoquinas del sistema inmune son las responsables del incorrecto desarrollo de estas células y de la formación de las molestas placas.


En esta imagen del Nature Outlook se esquematiza el modelo de la enfermedad


La psoriasis también tiene un componente genético. En los últimos años se han realizado diversos estudios que han identificado 36 regiones en el genoma que confieren susceptibilidad a la psoriasis. 11 de ellas están relacionadas con la inmunidad innata, aquella que no requiere memoria y es inespecífica, uno de cuyos agentes son los propios queratinocitos, que producen entre otras sustancias citoquinas y péptidos antimicrobianos para defender a la piel de posibles invasores. Los investigadores siempre habían relacionado la psoriasis con la inmunidad adaptativa por la abundante presencia de células T en las zonas lesionadas y por la efectividad de las medicinas que actuaban sobre estas células, sin embargo, estos nuevos datos podrían apuntar a un inicio de la psoriasis en los propios queratinocitos: ¿y si es una respuesta inflamatoria exagerada de los queratinocitos la que atrae a la inmunidad innata? Como no se conoce la auténtica causa de la psoriasis, aún no está claro qué parte del sistema inmune falla primero.

Buscando la causa de la psoriasis en 2009 se inició el proyecto Microbiome, que ha identificado y mapeado las poblaciones de bacteria que viven habitualmente en nuestra piel sana. En nuestro cuerpo viven nada menos que unos 100 trillones de bacterias y, mientras que siempre se ha reconocido los efectos beneficiosos de las bacterias intestinales, tradicionalmente se ha prestado poca atención a los microbios que viven en nuestra superficie. Sin embargo, podría ser que estas bacterias fueran importantes para que el sistema inmune responda con eficacia a los ataques patógenos y también que determinados desequilibrios en estas poblaciones se relacionen con el inicio de enfermedades como el eczema o la psoriasis, si bien el vínculo con ésta última aún no está probado.

La semana pasada, tres estudios en Nature destapaban un factor insospechado que podría favorecer distintas enfermedades autoinmunes: la sal. Al parecer un aumento moderado de la concentración de sal en células de cultivo hacía que hubiese más SGK1, una proteína que en otras células controla el balance de sales. A su vez se activaba la producción de proteínas inflamatorias y aumentaba el número de linfocitos T helper productores de  más citoquinas. En un modelo de ratón para esclerosis múltiple, aquellos con una dieta rica en sal desarrollaban una forma más grave de la enfermedad. Así, la sal podría favorecer la inflamación y ser un factor de riesgo en las enfermedades autoinmunes. 



El estrés tampoco es ajeno a la psoriasis: parece que aumenta la inflamación de manera inespecífica y en muchos pacientes la aparición de placas aumenta cuatro semanas después de pasar por períodos de estrés. La conexión entre sistema nervioso e inmune no es nueva (ocurre en otras muchas enfermedades) y tiene raíces profundas: la piel y el cerebro tienen un origen embrionario común. Además existen células (como las de Langerhans o los mastocitos) que se sitúan cerca de las fibras nerviosas y podrían activarse con las hormonas que se liberan en momentos de estrés, agravando la respuesta del cuerpo a la situación de tensión. La psoriasis en sí también crea estrés, especialmente cuando se presenta en zonas visibles del cuerpo, y podría ser necesario enseñar a los pacientes a manejar mejor los momentos de agobio para que éstos no queden grabados en su piel.


La psoriasis  sin embargo no sólo afecta a la piel. Recientemente un estudio ha revelado la relación que existe entre los casos graves de psoriasis y un aumento del riesgo cardiovascular. Parece que síntomas como la diabetes , la hipertensión y la obesidad son más comunes en los enfermos gravemente afectados por la psoriasis que en la población general  y por tanto estos aspectos no pueden olvidarse a la hora de dar un tratamiento.

Por suerte existen muchas medicinas eficaces para la psoriasis grave: tratamientos biológicos con anticuerpos que bloquean las citoquinas implicadas en la cascada inflamatoria de la enfermedad. En el mercado hay actualmente cinco (la más reciente Stelara de Janssen Biotech) y otras cuatro están en fase III con muy buenos resultados. Sin embargo el tratamiento es muy caro (17500 dólares por paciente y por año) y debe ser inyectado, lo que las limita a los casos más graves. El 90% de los afectados por psoriasis tiene una forma moderada o suave para la que existen pocos tratamientos, además de tomar el sol. Para estos casos, hay dos medicinas en fase III (Apremilast de Celgene y Tofacitinib de Pfizer) basadas en pequeñas moléculas que tratan de impedir la síntesis de citoquinas o bloquear los receptores celulares de las citoquinas asociadas con psoriasis. Por el momento no son tan apabullantemente eficaces como las biológicas pero son seguras y pueden tomarse en pastilla. También se trabaja en el desarrollo de pomadas.

En esta tabla del suplemento, las medicinas actuales y futuras contra la psoriasis


El panorama con la psoriasis es bastante halagüeño pero mientras la psoriasis siga presente en la población, una de las formas más fáciles de ayudar a los afectados es dar a conocer esta enfermedad no contagiosa y no mostrar rechazo ante las señales visibles de la enfermedad: ¡sólo se trata de un montón de queratinocitos! 


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